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アットホーム照明/株式会社ブレイク・フィールド社宛
| 購入申込書(FAX用) | |||
| 下記内容にて購入を申し込みます。 お申込日 年 月 日 | |||
| 申込者氏名 | ※法人様の場合お申込担当者様氏名 | ||
| (フリガナ) | |||
| 会社名・部署 | ※法人様の申込の場合のみご記入下さい。 会社名: 部署: |
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| 申込者住所 | 〒 都・道・府・県 (マンション・ビル等の場合は、階数・部屋番号までご記載下さい。) |
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| 電話番号 | |||
| FAX番号 | |||
| E-Mailアドレス | |||
| 注文商品 | メーカー名 | 品番 | 数量 |
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| お支払方法・入金日 | お支払方法:次の中からお選び下さい。 (1)代金引換 □代金引換・現金でお支払 □代金引換・カードにてお支払 (2)その他のお支払い方法 □銀行振込 □郵便振替 □コンビニ決済 (次の中からご希望のコンビニに○印を付けてください セブン−イレブン、 ローソン、ファミリーマート、セイコーマート、ミニストップ、デイリーヤマザキ、 ヤマザキデイリーストア) ご入金予定日: 月 日 曜日/お届け希望日: 月 日 曜日 |
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| お届け先 |
※上記住所とお届け先が異なる場合にのみご記入下さい。 郵便番号: 住所: お届け先名: (フリガナ): 電話番号: |
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| 自由記入欄 | |||
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